Registreren

Voor registratie is geldig Zorgmail of eZorg e-mail adres nodig.

Geslacht ^* Man Vrouw

Voorletters ^*

Tussenvoegsel

Achternaam ^*

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) ^*

Burgerservicenummer ^*

Thuisnummer

Mobiel nummer

E-mailadres

Beroep

Huidige werk

Straat ^*

Huisnummer ^*

Toevoeging

Postcode ^*

Woonplaats ^*

Adres komt overeen met het adres uit de GBA (gemeentelijke basisadministratie) ^* Ja Nee

Zorgverzekering ^*

Verzekerdennummer ^*

Datum inschrijving (dd-mm-jjjj) ^*

Reden inschrijving ^*

Naam ^*

Telefoonnummer ^*

Nieuwe apotheek ^*

Vorige arts ^*

Belangrijke medische gegevens (zoals allergieën)

Je dient zelf bij je vorige huisarts aan te geven dat je over bent naar onze praktijk

Denk je eraan om de wijziging van huisarts ook door te geven in het ziekenhuis?

Ik geef toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’. ^*
Ja Nee

Datum (dd-mm-jjjj) ^*

U gaat akkoord met de registratie van uw gegevens.

Akkoord ^* Ja